¿Y si la evidencia no estuviera respondiendo a la pregunta correcta?
Tener evidencia no siempre significa tener la respuesta
La práctica basada en la evidencia ha transformado la fisioterapia y el resto de las profesiones sanitarias. Gracias a ella hemos abandonado numerosas intervenciones sin utilidad demostrada y hemos mejorado la calidad de muchas decisiones clínicas. Sin embargo, existe una idea que rara vez nos planteamos: la calidad de una respuesta depende, en gran medida, de la calidad de la pregunta que la precede.
Cuando un estudio concluye que una intervención funciona o no funciona, la siguiente cuestión debería ser: ¿para quién, en qué contexto y para responder a qué problema?
Porque, en consulta, las preguntas que realmente nos hacemos suelen ser mucho más complejas que las que puede responder un ensayo clínico.
La investigación necesita simplificar la realidad
Para poder estudiar un fenómeno, la ciencia necesita controlar variables. Selecciona pacientes con criterios muy concretos, intenta reducir los factores de confusión y compara intervenciones en condiciones lo más homogéneas posible.
Es la única forma de obtener resultados fiables.
El problema aparece cuando olvidamos que nuestros pacientes no viven en un laboratorio.
Cada persona llega a consulta con una combinación única de historia clínica, hábitos, experiencias previas, estado emocional, carga física, contexto social y expectativas. Esa complejidad difícilmente puede reproducirse en un diseño experimental, por muy bien planteado que esté.
Por eso, la evidencia no pretende explicar todos los casos clínicos. Pretende aportar información útil para ayudarnos a tomar mejores decisiones.
La pregunta clínica casi nunca es «¿funciona?»
Pensemos en una intervención respaldada por una buena evidencia científica.
La pregunta que responde el estudio suele ser relativamente sencilla: ¿es eficaz frente a otra intervención o frente a un placebo?
Sin embargo, esa no suele ser la pregunta que surge en la consulta.
Con mucha más frecuencia nos planteamos cuestiones como estas:
- ¿Por qué este paciente no mejora si el tratamiento está bien indicado?
- ¿Qué factores están limitando su capacidad de adaptación?
- ¿Es este el mejor momento para introducir más carga?
- ¿Qué necesita esta persona antes de modificar el tratamiento?
Estas preguntas rara vez encuentran una respuesta directa en un artículo científico. No porque la evidencia sea insuficiente, sino porque pertenecen al ámbito del razonamiento clínico.
El conocimiento científico no sustituye al juicio clínico
Existe el riesgo de interpretar la evidencia como un conjunto de respuestas cerradas. Sin embargo, la práctica basada en la evidencia nunca ha significado aplicar automáticamente el resultado de un estudio.
Significa integrar tres elementos que son inseparables: la mejor evidencia disponible, la experiencia clínica del profesional y las características individuales del paciente.
Cuando uno de esos elementos desaparece, el razonamiento pierde equilibrio.
Si ignoramos la evidencia, corremos el riesgo de mantener intervenciones poco útiles. Pero si olvidamos el contexto del paciente, también podemos terminar aplicando tratamientos técnicamente correctos que no responden a las necesidades reales de la persona que tenemos delante.
La ciencia responde cada vez mejor. Nosotros también debemos aprender a preguntar mejor.
Uno de los mayores cambios que experimenta un clínico con los años no consiste únicamente en conocer más estudios. Consiste en formular preguntas diferentes.
Al principio buscamos confirmar un diagnóstico o encontrar la intervención más eficaz. Con la experiencia, empezamos a interesarnos por cuestiones mucho más amplias: por qué un paciente se adapta y otro no, qué papel desempeñan el sueño, el estrés o las expectativas, o cómo interactúan entre sí diferentes sistemas biológicos.
Ese cambio obliga a integrar conocimientos que tradicionalmente se estudiaban por separado. Anatomía, fisiología, biomecánica, neurobiología, comportamiento y medicina del estilo de vida dejan de entenderse como disciplinas independientes para formar parte del mismo proceso de razonamiento. Esa visión constituye la base de un enfoque clínico integrador, donde la complejidad del paciente se convierte en el punto de partida de la valoración.
La mejor evidencia sigue siendo una herramienta, no un sustituto del razonamiento
La evidencia científica continuará evolucionando y seguirá siendo imprescindible para mejorar nuestra práctica clínica. Pero conviene recordar que los artículos científicos no toman decisiones; las toman los profesionales.
Por eso, quizá una de las competencias más importantes no sea aprender únicamente a leer estudios, sino a interpretar qué preguntas responden… y cuáles siguen abiertas.
En muchas ocasiones, la diferencia entre un tratamiento correcto y un tratamiento realmente eficaz no depende de conocer una investigación más, sino de haber formulado la pregunta adecuada antes de empezar a buscar la respuesta. Ese tipo de razonamiento, donde la evidencia se integra con la comprensión de los procesos biológicos y del contexto del paciente, es uno de los pilares del Curso de Neurobiología Cuerpo-Mente.